お申し込みフォーム – オンライン学習応援かしの木

オンライン学習広場かしの木へのお申し込みをご検討いただきありがとうございます。

こちらは、基本的に保護者の方に記入していただくものになります。ただし、お子さんの情報については、本人が書くようにしてもかまいません。

かしの木は、家庭の諸事情により現在「塾」に通っていない（または、通うことが困難な）小中高生を対象とした、オンラインの学習支援を行う団体です。

はじめに、プライバシーポリシーへの同意をお願いします。

プライバシーポリシーに同意します

次に、以下のお申し込みフォームへの記入をお願いします。

保護者の方のお名前 (必須)

保護者の方のお名前（フリガナ） (必須)

ご住所 (必須)

連絡用メールアドレス (必須)

連絡用お電話番号 (必須)

保護者の方のご職業

お子さんのお名前 (必須)

お子さんのお名前（フリガナ） (必須)

お子さんの通う学校名

お子さんの学年

お子さんの性別
男性女性答えたくない

お子さんの通う学校区分
公立国立私立学校には所属していない

※この下、お子さんの情報については、お子さん本人にご記入いただいても問題ありません。ただし、このフォームの内容は１対１の勉強タイムで受け入れができるかを考えるための判断材料となります。できるだけ詳しく書くようにしてください。内容が不十分なときは、こちらからメールや電話でご確認させていただく場合があります。

現在、塾に通っていますか？
はいいいえ

塾に通っていない理由を教えてください（必須・複数回答可）
費用がかかる兄弟が多く通わせられない塾が合わなかった塾の授業に付いていけなかった塾以外の習い事が忙しい近所に通える場所がなかったその他

「その他」とお答えの方にお聞きします。上で選んだ以外で、塾に通っていない理由を教えてください。

現在、塾以外に通っている習い事があれば教えてください。
野球・サッカー・剣道・水泳などピアノ教室・合唱団・オーケストラなどダンススクール・バレエ教室など美術教室・習字など実験教室などその他の習い事

「その他」とお答えの方にお聞きします。その習い事は何ですか？

過去に塾に通っていたことはありますか？
はいいいえ

塾に通っていた期間と、通っていた目的を教えてください

現在、通信教育（進研ゼミ・Z会など）を受講していますか？
はいいいえ

これまで、教材費などで困ったことはありますか？
はいいいえ

学費などの理由で、奨学金を受けていたり教育ローンを組んでいたりすることはありますか？
はいいいえ

勉強で困っていることは何ですか？できるだけ詳しく教えてください

普段の生活で困っていることはありますか？できるだけ詳しく教えてください

かしの木でやりたいことはありますか？できるだけ詳しく教えてください

かしの木のサービス利用には、インターネット接続、およびマイクとカメラが使用可能な端末が必要です。お子さんが使用可能な、お手持ちの端末を全て教えてください（複数選択可）
スマートフォンタブレット（iPadなど）パソコン図書館などのパソコン

ご自宅にWi-Fi環境はありますか？
あるない

マッチングのために伺います。担当するスタッフに希望することはありますか？ただし、必ずしもご希望に添えるとは限りません（必須）

かしの木を知ったきっかけは何ですか？（複数選択可）
検索サイト知り合いからの紹介SNSを見かけてその他

「知り合いからの紹介」とお答えの方にお伺いします。かしの木をご紹介くださった方のご所属とお名前を（差し支えない範囲で）教えてください

その他、心配なことや聞いておきたいことなどがありましたらご記入ください。また、LINEアプリが利用できない方は、その旨をここにお書きください。

お返事は、いただいたメールアドレスではなく、原則としてLINE@経由で行います。このフォームの提出後、送信ボタンの下のQRコードからすぐにLINE@の登録をお願いします

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